Questionnaire pré-rdv

à remplir pour chaque premier rendez-vous

Questionnaire pré-rdv

Nous sommes là pour répondre à toutes vos questions sur nos traitements orthodontiques et pour vous aider à planifier votre visite. N’hésitez pas à nous contacter pour toute demande d’information ou pour prendre rendez-vous.

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Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ? *

Oui Non

Si oui, précisez

Présentez-vous un diabète non équilibré ? *

Oui Non

Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ? *

Oui Non

Si oui, précisez

Avez-vous un autre problème de santé ? *

Oui Non

Si oui, précisez

Votre taille en cm *

Votre poids en kg *

Etes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ? *

Oui Non Non applicable

Une personne présentant les signes ci-dessus ? *

Oui Non

Une personne diagnostiquée COVID-19 ? *

Oui Non

Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID-19 ? *

Oui Non

Nombre de jour depuis la fin de la fièvre

Nombre de jour depuis la fin de la difficulté respiratoire

Nombre de jour depuis le début des symptômes

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Dr Virginie Durieux, chirurgien dentiste pratiquant exclusivement l’orthodontie à Draguignan pour les adultes, les adolescents et les enfants.

Contact

Adresse

13 place de la paix 83300 Draguignan

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